DMAE II. Diagnóstico, tratamiento y prevención

En la lucha contra la DMAE el diagnóstico precoz es fundamental para evitar que se produzca un deterioro grave de la visión.

Existen tratamientos preventivos y otros para las fases activas de la enfermedad que han demostrado su eficacia para “frenar” su evolución.

ojodmae DMAE II. Diagnóstico, tratamiento y prevención

Esta es la segunda entrega de la publicación que inicié hace unos días sobre esta enfermedad degenerativa de la retina que afecta a muchísimas personas y cuya incidencia aumenta cada año que pasa. Puedes enlazar a la primera entrada desde aquí: DMAE I. Definición, tipos y video. En esa primera parte tocamos los siguientes temas: Definición, tipos de DMAE, síntomas de la degeneración macular, causas y factores de riesgo de la DMAE y un video muy didáctico sobre la DMAE.

Hoy nos centraremos en los siguientes aspectos:

  • Pruebas utilizadas para el diagnóstico
  • Tratamiento de la degeneración macular seca y humeda
  • Degeneración macular, baja visión y filtros selectivos, cambio en los hábitos de vida en personas con DMAE.
  • Prevención y detección precoz
  • Archivos para descargar y enlaces interesantes.

DIAGNÓSTICO DE LA DMAE (pruebas más habituales)

Medida de la Agudeza Visual

Si se detecta una pérdida de agudeza visual de lejos o de cerca es necesario realizar un exámen exhaustivo de los ojos para descartar la aparición de una DMAE u otra patología ocular. Generalmente la pérdida de agudeza visual afecta a tareas de precisión como son la lectura y la conducción. Si la alteración sólo se produce en un ojo, puede pasar desapercibida, de ahí la importancia de realizar revisiones periódicas preventivas optométricas y/o oftalmológicas.

Exámen de fondo de ojo preventivo

Existen diferentes métodos para explorar el fondo del ojo y no siempre es necesario dilatar la pupila. Los instrumentos más utilizados habitualmente para poder ver el fondo del ojo en el diagnóstico de la DMAE son el oftalmoscopio directo e indirecto, microscopios oculares (biomicroscopio o lámpara de hendidura combinados con lentes de aumento específicas), e instrumentos que consiguen imágenes de gran calidad de la retina por medio de fotos (retinógrafo) o haces de luz transversales (OCT). En todos los casos se presta especial atención a la zona de la mácula que es la de máximo riesgo.

La rejilla de Amsler

Se trata de un test rápido y simple válido para detectar los primeros síntomas de una posible alteración de la zona central de la retina que es el lugar donde está situada la mácula. La rejilla de Amsler es un gráfico con una cuadrícula simple. En el caso de que las líneas de la cuadrícula se vean distorsionadas o que aparezca una mancha negra en el centro del campo visual debemos de pensar en la existencia de una alteración en la mácula que puede ser debida a una degeneración macular asociada a la edad. Es el momento de acudir al oftalmólogo rápidamente. Al final de esta entrada podrás descargar una rejilla de amsler con instrucciones de uso para imprimir y poder controlar tu visión central.

La retinografía y la angiografía con fluoresceína

Son pruebas muy utilizadas en el diagnóstico, prevención y control de la evolución la DMAE. Tengo una entrada específica en el Blog sobre ellas en la que explico sus diferencias y a la que puedes acceder desde este enlace: Retinografía y Angiografía.Información y Diferencias

El OCT (tomografía de coherencia óptica).

Esta prueba identifica muchos tipos de anomalías retinianas, como un edemas, glaucoma o fugas de los vasos sanguíneos en la retina de nuestros ojos. A menudo se utiliza para ayudar a controlar la respuesta de la retina a los tratamientos de la degeneración macular. Este espectacular instrumento mereció una entrada independiente en el Blog a la que puedes acceder en este enlace: Diagnóstico por OCT, un gran avance oftalmológico.

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En casos avanzados de DMAE la pérdida de visión central impide leer

TRATAMIENTO DE LA DMAE

Tratamiento de la degeneración macular seca

No existe todavía un tratamiento aprobado para la forma seca de degeneración macular. Sin embargo, se ha demostrado que las vitaminas antioxidantes y el zinc pueden reducir el impacto de la degeneración macular en algunas personas, ayudando a hacer más lenta su progresión hacia etapas más avanzadas.

El Estudio AREDS (Age-Related Eye Disease Study), demostró que entre personas con alto riesgo de desarrollar la etapa más avanzada de degeneración macular (forma húmeda) – incluyendo aquellos con cantidades altas de drusas o que tienen una pérdida significativa de la visón en por lo menos un ojo – el consumo de un suplemento dietético de vitamina C, vitamina E y beta-caroteno, conjuntamente con el zinc, redujo el riesgo de que la degeneración macular progresara a estados avanzados en un 25 por ciento. Los suplementos diarios también redujeron la posibilidad de una pérdida de la visión entre personas con riesgo de desarrollar la enfermedad, aproximadamente en un 19 por ciento.

Tratamiento de la degeneración macular húmeda

Tratamiento antiangiogénico

La degeneración macular húmeda no se puede curar, pero si se diagnostica en estados iniciales, el tratamiento puede ayudar a que progrese lentamente y así reducir la cantidad de visión perdida. Los mayores avances en el campo de la degeneración macular han sucedido en la DMAE húmeda o exudativa. Hasta hace unos años sólo existía la opción de tratamientos con láser que únicamente reducían la disminución de visión que el paciente sufría. Actualmente se ha mejorado mucho con la aparición de las inyecciones intravítreas de factores antiangiogénicos. Su mecanismo de acción consiste en bloquear una molécula crucial en el desarrollo y progresión de las membranas neovasculares en la DMAE húmeda: el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular).


Estos medicamentos antiangiogénicos pueden ayudar a parar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos mediante el bloqueo de los efectos de las señales de crecimiento del cuerpo envía para generar nuevos vasos sanguíneos. Actualmente se consideran el tratamiento de primera línea para todas las etapas de la degeneración macular húmeda.

Los medicamentos antiangiogénicos utilizados para tratar la degeneración macular húmeda son:

  • Bevacizumab (Avastin)
  • El ranibizumab (Lucentis)
  • Pegaptanib (Macugen)
  • Aflibercept (Eylea)

El médico inyecta estos medicamentos directamente en el interior del ojo. Generalmente se necesitan varias sesiones de inyecciones (con intervalos de varias semanas) para así mantener el efecto beneficioso de la medicación. En algunos casos, es posible recuperar parcialmente la visión ya que los vasos sanguíneos se contraen y el fluido debajo de la retina se reabsorbe, permitiendo que las células retinianas afectadas puedan recuperarse. Hay que tener presente que algunos de estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular.

La introducción de estos medicamentos (sobre todo Avastin y Lucentis) han supuesto un verdadero avance en este campo ya que se consiguen mejores resultados visuales que con ningún otro tratamiento. Actualmente el 70% de los pacientes tratados consiguen no perder visión al año de tratamiento y el 40% consiguen acabar con visiones por encima del 0,5, lo que implica la posibilidad de poder conducir. La media de inyecciones intravítreas al año de tratamiento es entre 5 y 6. En los casos de diagnóstico tardío o en los que el tratamiento no ha sido efectivo existen unas ayudas visuales que proporcionan al enfermo una mayor calidad visual.

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica se utiliza para tratar vasos sanguíneos anormales en el centro de la mácula. En este procedimiento, el médico inyecta un medicamento llamado verteporfina (Visudyne) en una vena de uno de los brazos llegando al poco tiempo a los vasos sanguíneos en el ojo. El oftalmólogo aplica un láser frio de baja potencia hacia los vasos sanguíneos anormales situados en la mácula del ojo. Este láser es el encargado de activar el medicamento consiguiendo que los vasos sanguíneos anormales se puedan cerrar y de ese modo detener la fuga de fluidos.

La terapia fotodinámica puede mejorar la visión y reducir la tasa de pérdida pero es posible que se necesiten realizar tratamientos repetidos con el tiempo, ya que los vasos afectados pueden volver a abrirse. Después de realizar la terapia fotodinámica, hay que evitar la exposición a la luz directa del sol y las luces fuertes hasta que se haya eliminado totalmente del cuerpo el medicamento inyectado(pueden pasar unos días).

El uso de un láser térmico para destruir los vasos sanguíneos anormales (fotocoagulación)

Otra forma de tratamiento para la DMAE húmeda es la terapia con láser térmico. El tratamiento con láser generalmente es ambulatorio. Durante esta terapia el oftalmólogo utiliza un rayo láser de alta energía para destruir los vasos sanguíneos anormales situados debajo de la mácula.

Se usa para tratar la degeneración macular húmeda sólo en ciertas situaciones. Por lo general, no es una opción apropiada si existen vasos sanguíneos anormales bajo el centro de la mácula. Además, cuanto más avanzada esté la enfermedad y más dañada la mácula, la probabilidad de éxito es menor.

DEGENERACION MACULAR, BAJA VISIÓN Y FILTROS SELECTIVOS

La degeneración macular no causa ceguera total ya que la visión periférica se sigue manteniendo en mayor o menor medida. Sin embargo, puede disminuir o dañar completamente la visión central impidiendo conducir, leer y reconocer las caras de la gente entrando produciendo una Ceguera Legal y/o Baja Visión. En casos avanzados es recomendable consultar con un especialista en baja visión y rehabilitación que puede ayudar a a encontrar y aprender maneras de adaptarse a una visión reducida y permitir realizar tareas que a priori parecen imposibles.

lupas DMAE II. Diagnóstico, tratamiento y prevención

Pruebas de Baja Visión

Una vez tenemos la parte del tratamiento finalizada y la DMAE está en periodo de inactividad es cuando se deben de realizar las pruebas de Baja Visión por un optometrista especializado, ayudado en algunos casos por un rehabilitador.

El objetivo de realizar las pruebas de Baja Visión no es devolver la visión que tenía antes de la enfermedad (por desgracia no es posible) y debemos explicar claramente que vamos a tratar de exprimir al máximo la visión que aún conserva, utilizando para ello ayudas específicas en función del grado de pérdida visual y de las actividades que pretenda realizar.

  • El primer paso siempre será realizar una graduación muy precisa utilizando métodos y tests específicos para personas con Baja Visión(campo visual útil, capacidad de visión excéntrica, etc…). En algunos casos de puede recomendar el uso de gafas graduadas con correcciones prismáticas.
  • Una vez tenemos la mejor graduación posible y conocemos la Agudeza Visual que tiene el paciente tanto de lejos como de cerca, podemos calcular de modo teórico los aumentos que necesitará para poder realizar determinadas actividades.
  • A partir de ahí vienen las sesiones de rehabilitación para probar diferentes tipos de ayudas y en su caso enseñar el funcionamiento de la/las que le funcionen mejor. Es un trabajo que requiere paciencia y esfuerzo por parte del paciente y del especialista pero que si se realiza bien, da muy buenos frutos en la mayoría de los casos.
  • Existen una enorme variedad de ayudas de baja visión tanto para visión de lejos como de cerca. Telescopios, microscopios, telelupas, lupas, lupas con luz, lupas electrónicas, etc…

Filtros selectivos

Los filtros selectivos son unas lentes especiales muy útiles en pacientes con DMAE, ya que realizan la doble función de prevención de reacciones oxidativas desencadenantes de la DMAE y al mismo tiempo mejoran el contraste. Son indicados en todas las formas de DMAE, ya que disminuyen las reacciones oxidativas producidas mayoritariamente por las longitudes de onda cortas de los UV y mejoran el contraste al disminuir el deslumbramiento. Existen filtros selectivos de muchos tipos y que cubren cualquier graduación que se precise.

La radiación UV y la DMAE

La retina es altamente susceptible a daños provocados por la exposición continua de la luz y el oxígeno. La córnea y el cristalino bloquean una parte importante de la radiación ultravioleta (UV) impidiendo que llegue a la retina (<295 nm). La radiación de onda corta y la luz azul inducen estrés oxidativo significativo en el epitelio pigmentario de la retina. Existen evidencias epidemiológicas que indican una relaciónentre la gravedad de la exposición a la luz y la DMAE.

En el estudio: “A Review: Role of Ultraviolet Radiation in Age-Related Macular Degeneration” se ofrece una revisión de los posibles efectos celulares y moleculares de la exposición a la radiación UV en la DMAE y las terapias potenciales que pueden prevenir la ceguera como resultado de esta enfermedad.

Hace pocas semanas en el último Congreso de la European Academy of Optometry and Optics celebrado en Málaga, Enrique Sánchez que es un colega optometrista español especialista en Baja Visión ha presentado un poster muy interesante sobre el tema que avala el uso de los filtros selectivos en pacientes con DMAE. El título del poster es Photo-oxidative stress and Macular Degeneration, mechanism and prevention.

Es importantísimo por tanto, no sólo protegerse de la luz UV, sino filtrar también la gama de los azules del espectro visible: la longitud de onda corta consiguiendo de ese modo un efecto preventivo que evite reacciones oxidativas y mejorando el contraste al filtrar la luz que causan los molestos deslumbramientos.

Todos los pacientes con DMAE (seca y húmeda) deberían utilizar un filtro selectivo porque sólo así nos aseguramos de proteger su retina del estrés oxidativo al mismo tiempo que mejoramos su contraste.

Aprovecho esta entrada para pedir a los oftalmólogos que leen este Blog, que tengan presente en sus consultas la prescripción de filtros selectivos a los pacientes de DMAE (tanto seca como húmeda) y la derivación de pacientes con pérdidas de visión importante para realizar pruebas de Baja Visión a optometristas o clínicas especializadas ya que hoy en día, la mayoría de los pacientes afectados por DMAE no reciben información por parte de su oftalmólogo sobre estos dos aspectos tan importantes.

 

CAMBIO EN LOS HABITOS DE VIDA EN PERSONAS CON DMAE

La DMAE y la pérdida de visión central que conllevan en muchas ocasiones problemas muy serios de adaptación a la nueva situación, ya que labores tan habituales como la lectura, conducción o ver la televisión pueden estar en muchos casos muy dificultadas o incluso imposibilitadas. Existen ciertos trucos muy simples que pueden ayudar a personas afectadas aunque dependerá del grado de pérdida visual.

Lista de algunos “Trucos” y recomendaciones para pacientes con dificultades de visión por DMAE:

  • Cambiar la pantalla de ordenador por una más grande, ajustar el tamaño de la fuente y aumentar el contraste. Puede ser también buena opción añadir sistemas de conversión de textos a audio.
  • Utilizar alternativas a los libros de papel normal. Para leer, utilizar los libros con letras grandes, lectores electrónicos, tabletas o libros de audio. Algunas tabletas y teléfonos inteligentes tienen aplicaciones que se pueden agregar para ayudar a las personas con baja visión, como el aumento de texto. Sobre este aspecto tengo publicada una entrada muy interesante sobre el uso de Tabletas en pacientes de Baja Visión.
  • Existen aparatos especiales pensados para personas con baja visión. Algunos relojes, radios, teléfonos y otros aparatos ya traen incorporados números de tamaño “Extra Grande”. Existen también relojes que “hablan” para decir la hora u otra información importante.
  • A la hora de ver la televisión interesa usar una pantalla grande de alta definición y acercarse a la misma en función de la pérdida visual.
  • Tener una buena iluminación en casa nos ayudará con la lectura y otras actividades diarias del hogar.
  • Tener cuidado al conducir(si es que aún está dentro de los límites). Primero, es bueno consultar a su oftalmólogo u optometrista si con su visión actual es todavía seguro.
  • Considerar otras opciones de viaje. Utilizar el transporte público, pedir a otros miembros de la familia ayuda para evitar sobre todo la conducción nocturna. .
  • Buscar apoyo. Tener degeneración macular puede ser muy difícil de aceptar y es posible que las personas afectadas tengan que hacer muchos cambios en su vida. Es bueno que su entorno familiar conozca la situación y se involucre en ayudar en todos los aspectos.

 

PREVENCION

La DMAE es una enfermedad que puede provocar severas limitaciones visuales. Sin embargo, la aparición de los nuevos tratamientos y un diagnóstico precoz de la misma han mejorado su pronóstico respecto a lo que ocurría hace pocos años.

antioxidantes DMAE II. Diagnóstico, tratamiento y prevención

Existen una serie recomendaciones que pueden ayudar en muchos casos a frenar o retrasar la progresión:

  • Dieta rica en frutas y verduras frescas, que contienen antioxidantes, y pobre en grasas animales.
  • Suplementos vitamínicos ricos en antioxidantes (Vitaminas A, C y E, luteína, zeaxantina y minerales como el zinc, cobre, manganeso, magnesio etc..) que protegen contra la degeneración macular.
  • Realizar visitas al oftalmólogo de manera periódica a partir de los 55-60 años, sobretodo si tenemos algún antecedente familiar que haya padecido la enfermedad.
  • Utilizar filtros selectivos protectores como ya hemos visto en esta misma entrada.
  • Evitar fumar ya que está demostrado que es una de las causas de aparición de DMAE.
  • Autochequeos de Agudeza Visual y Rejilla de Amsler con ambos ojos por separado. Es importante que las personas mayores hagan ejercicios para ver determinados objetos con un ojo tapado, y repetirlo a continuación con el otro. Es útil también en estos casos la rejilla de Amsler, pues si vemos sus líneas torcidas puede hacernos sospechar la presencia de DMAE o un avance en la misma.

Test genéticos de riesgo

La DMAE es una enfermedad compleja, debida en un 70% a factores genéticos y en un 30% a factores ambientales. El test genético resulta útil porque anticipa el diagnóstico y alerta a las personas asintomáticas de riesgo medio-alto En tal caso, los genetistas y oftalmólogos especialistas en retina proponen un plan individualizado, orientado a sistemizar una serie de revisiones oculares, iniciar tratamientos preventivos (con la indicación de suplementos vitamínicos, etc.) y controlar y modificar los demás factores que pueden precipitar la aparición de la enfermedad o agravarla.

Fuentes , descargas de archivos y enlaces ampliación de información sobre DMAE

Test de la Rejilla de Amsler

Video sobre DMAE

Simulador de DMAE

The Age-Related Eye Disease Study (AREDS 2)

http://www.imo.es/patologia/dmae/

http://www.oftalmologiavirgendelmar.es/blogs/javier-sebastian/2012/03/27/papel-de-la-radiacion-ultavioleta-uv-en-la-dmae/

http://www.geteyesmart.org/eyesmart/diseases-es/dmre.cfm

fotoramon DMAE II. Diagnóstico, tratamiento y prevención

Ramón García

Mi nombre es Ramón García, soy Optometrista desde hace 25 años y creador del Blog de Salud Visual CuidaTuVista. Tras su lanzamiento en Abril del 2012, ha ido creciendo consistentemente en todos los aspectos, siendo a día de hoy uno de los Blogs más leídos en español dentro de su categoría. ¡Gracias por visitarlo y por compartirlo!
+Ramón García
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