Review  del 2º Congreso Internacional de Queratocono de Vigo(21-23 Junio 2012) 

Nota: Lo expresado en esta entrada  son opiniones personales desde el punto de vista de un optometrista  y puedo cometer errores por omisión o desconocimiento ya que hay áreas técnicas donde  mi formación es limitada.

Algunos datos interesantes aportados sobre etiología y prevalencia del queratocono

• Se trata de una enfermedad poligénica (causada por diferentes factores) a la que añadiremos factores externos entre el que destaca por encima de todos el frotamiento ocular (los diestros suelen frotar más veces y más fuerte su ojo derecho y los zurdos al contrario). Es por tanto fundamental preguntar como se frota los ojos (suelen hacerlo con los nudillos) y educar en hábitos que empeoren la enfermedad. Además al frotarse los ojos la sequedad empeora.
• El factor genético tiene una gran influencia ya que el riesgo de padecer queratocono entre familiares aumenta de un modo muy significativo (hay un porcentaje de entre un 10% y un 20% que pueden padecer la enfermedad). En el caso de gemelos monocigóticos de 13 parejas estudiadas, todos los individuos lo presentaban.
• Según datos preliminares de un estudio de prevalencia de queratocono facilitados por el IOBA , se confirma que la prevalencia es mucho más alta de lo que se pensaba hace años y los resultados varían en función de si se contabilizan queratoconos subclínicos (que no producen alteraciones sobre la visión pero que presentan una topografía compatible). Si se usan criterios topográficos incluyendo queratoconos subclínicos, daría  un porcentaje de 1/200 que da un valor de 500/100000. Si se es más exigente y se utilizan criterios de posibles alteraciones corneales que impidan una cirugía refractiva el número subiría a 1/166. Esto significa que el queratocono constituye un problema de salud visual importante.
• Los diabéticos tienen menos posibilidades de padecer queratocono ya que se produce en ellos un efecto crosslinking natural en el que su cornea se vuelve más resistente y menos moldeable.
• Se han reducido de un modo significativo el número de transplantes de cornea respecto a hace unos años con la incorporación de nuevos tipos de cirugías.
• Algo que no es nuevo pero que es importante es saber que cuanto más joven sea la persona a la que le aparece el queratocono más posibilidades de progresión tiene.
• A medida que cumplimos años la cornea se hace menos moldeable porque también se produce un crosslinking natural.

Crosslinking

• Se aprecia respecto al año 2010 un grandísimo avance del crosslinking como tratamiento de choque para intentar estabilizar el queratocono (no como tratamiento refractivo).
• Es una tendencia pensada para queratoconos en progresión y que la mayoría de oftalmólogos(no todos) defienden
• Los fabricantes de equipos están invirtiendo muchísimo en el desarrollo de nuevos sistemas de crosslinking así que están surgiendo novedades continuamente.

Indicaciones y contraindicaciones del crosslinking:

• Queratoconos en progresión para mejorar la resistencia estructural del estroma corneal.
• Edades de menos de 30 años (algunos  dijeron 25 y otros 35)
• No para casos avanzados con córneas muy curvas.
• La topografía corneal y la graduación puede empeorar tras el crosslinking

Tipos de crosslinking:

• Crosslinking clásico(el mayor problema es el tiempo que se necesita pasar en el quirófano y el largo período de exposición a los ultravioletas)
• Crosslinking acelerado (parece que es el método que  actualmente se está imponiendo ya que los tiempos se reducen mucho respecto al crosslinking tradicional)
• Crosslinking transepitelial (menos potente pero aparentemente más seguro aunque es muy reciente y faltan estudios)
• Nueva técnica de Iontophoresis: (la riboflavina la inyectan en lugar de levantar epitelio u otro sistema. Sobre el papel parece muy interesante pero se necesitan más datos para tener una mejor referencia). Hay dos tipos:
  • transescleral
  • transcorneal

Tratamiento por microondas Keraflex (efecto térmico)

• Válido para queratoconos y miopía.
• Trabaja sobre las 150 micras superiores del estroma para mejorar la forma.
• Se plantea la opción de Keraflex + Crosslinking (no al mismo tiempo)
• Consiguen aplanar del orden de 10-12 dioptrías
• Indicado para queratoconos avanzados, ectasias postlaskik, tras cirugía de anillos que den malos resultados.
• No vale para córneas con espesor menor de 400 micras y es tan reciente que aunque los resultados son prometedores el número de casos operados con esta técnica es aún reducido.

Anillos intraestromales (segmentos)

• Este ha sido el tema estrella del congreso y no está exento de cierta polémica en cuanto a su efectividad real.
• Me sorprendió mucho el bajo éxito (desde el punto de vista optométrico) de la operación de anillos a nivel de calidad de visión con la mejor corrección(40% a 60% según dos estudios diferentes realizados en España).
• El problema que surge es la calidad de visión máxima final,  que se objetiva en valores de  agudeza visual con corrección y que sólo mejora aproximadamente en la mitad de los casos aunque mejore la irregularidad corneal y se reduzca la graduación. Esto quiere decir que en el otro 50% está igual o en muchos casos empeora su visión máxima respecto a antes de operarse con su mejor corrección (lentes de contacto o gafas)
• Respecto a si los anillos ayudan a frenar la progresión del queratocono, según confirmaron en el congreso no está probado y hay estudios que dicen que no tienen influencia.
• De modo general se detecta que no están explicando de modo claro antes de la operación de anillos que el porcentaje de mejora de agudeza visual con corrección tras la operación es relativamente bajo, ni que luego pueden tener más dificultades una vez operados para usar lentes de contacto. El punto de vista de los cirujanos oftalmólogicos que los utilizan es que para ellos la reducción de graduación de astigmatismo y regularización corneal es un éxito aunque funcionalmente no mejore la calidad de visión. Sin corrección ven mejor pero con corrección los resultados son mediocres o malos en la mitad de los casos.
• Hubo un momento especial en una ponencia, ya que el director del Congreso ante una pregunta directa de otro oftalmólogo sobre su opinión acerca de los anillos, aportó un punto de cordura y dijo que según él los resultados no eran todo lo satisfactorios que se pensaba inicialmente y aunque se ha progresado  aún quedaba mucho por investigar y mejorar.
• Lo que si parece confirmarse es que de cara a operarse con  anillos parece claro que es mejor utilizar el láser femtosegundo para realizar los túneles, que hacer dichos túneles manualmente ya que el láser permite mantener la integridad corneal mejor de cara a una futura adaptación de lentes de contacto con menos riesgo de roces.
• En degeneración marginal pellucida si parece que los resultados de los anillos son mejores(ponen 2 en la zona inferior y uno en zona superior)
• Se expone que los anillos al regularizar la córnea si mejoran los problemas de sequedad corneal habituales en queratoconos porque hay más estabilidad de la película lagrimal.
• Está claro que los anillos representan una opción interesante pero hay que tener ojo con la información previa que se transmite al paciente, ya que en muchos casos se ofrece como la panacea y no lo son. Las expectativas generadas son en bastantes casos demasiado altas.

Aberraciones ópticas y queratocono

Lentes de Contacto para Queratocono

• Las lentes de contacto constituyen una indicación cuando se necesitan corregir las aberraciones de alto orden que se producen en los casos de queratocono clínico (coma y esférica principalmente) . Si no son muy altas las aberraciones de alto orden y predominan las de bajo orden una simple graduación o una lente blanda o blanda tórica puede ser suficiente.
• A nivel de lentes de contacto para queratocono se hizo una presentación sobre lentes híbridas, lentes blandas de espesores especiales (en casos no avanzados reducen las aberraciones con espesores centrales mayores de 0,3 mm y pueden ser una opción), lentes semiesclerales y esclerales tóricas (no se comercializan en España).  Lo que sí quedó claro es que la primera opción sigue siendo la clásica de lentes permeables al gas de diseños especiales y yo personalmente también eché en falta hablar específicamente del piggy back (lente blanda más permeable encima de la blanda), ya que es una opción muy buena de la que se habló sólo de refilón.
• El futuro parace que puede evolucionar hacia diseños de lentes de contacto personalizados en función de las aberraciones de cada caso.
• Manejo post cirugía con lentes de contacto:
  • Tras crosslinking se puede intentar adaptar lentes blandas o gafas
  • Tras anillos hay más riesgo de tinciones y erosiones si fueron realizados los canales manualmente. Con femtosegundo se respeta más la integridad corneal. Ambos casos de todos modos pueden dificultar la adaptación de lentes de contacto
  • Tras queratoplastias intentar que no apoye en el botón donante utilizando Piggy back, lentes semiesclerales, esclerales o RPG  de diámetros 10,50 a 12 mm.

Foros sobre queratocono e Internet

El perfil de un nuevo caso de queratocono es una persona joven habituada al uso de las nuevas tecnologías que seguro acudirá a internet para informarse, de ahí la importancia de poder acceder a información adecuada a través de foros o páginas corporativas. Resultó una ponencia muy interesante realizada por parte de dos colegas optometristas que llevan respectivamente el foro más importante de queratocono en español y una página corporativa de un insituto oftalmológico con muchos seguidores. Dos enfoques diferentes ya que uno se basa en la estructura de un foro y la otra opción es más basada en redes sociales pero ambas están realmente bien. Mi blog está en la línea de la segunda opción ya que es más generalista y basada en redes sociales.

Transplante corneal

Es siempre la última opción de tratamiento de queratocono. Se ha producido una reducción significativa del número de transplantes corneales en los últimos años.

Los dos tipos de transplantes que se realizan son:

1. Queratoplastia penetrante. Se realiza un injerto en el que se cambia toda la zona central de la cornea del receptor por la del donante)
2. Transplante anterior lamelar profundo (DALK). Se mantienen la capa más profunda de la cornea del receptor y se injertan el resto de capas de la cornea del donante. Es una técnica difícil pero que da mejores resultados a nivel de menor número de rechazos y hay menos riesgos de problemas a largo plazo que en la queratoplastia penetrante

Para ampliar información sobre el congreso y ver el contenido completo para profesionales puedes hacerlo desde el acceso a la zona para profesionales de la visión. Entre otros temas que se expusieron encontrarás ampliado el de lentes de contacto para queratocono, anillos intraestromales,  manejo optométrico, opiniones y controversias sobre los diferentes tratamientos y otros procedimientos, temas sueltos, etc…

Contenido ampliado para profesionales

 También puedes acceder a más información sobre queratocono a través de una entrada anterior publicada  en este mismo Blog de Salud Visual: Queratocono I

Espero no haber cometido errores de importancia ni que me haya dejado en el tintero temas destacados (agradezco que me comuniques por el formulario de contacto en caso de que detectes algo incorrecto).